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Le guide de l’assurance Santé
En France, l'assurance Santé obligatoire est gérée par la Caisse Nationale de l'Assurance Maladie (CNAM), également appelée Sécurité sociale, dont dépendent les Caisses Primaires d'Assurance Maladie (CPAM) réparties sur tout le territoire.
Parce que la Sécurité sociale ne prend en charge qu'une partie du remboursement des frais de santé, les mutuelles ou complémentaires Santé ont été créées afin de couvrir un maximum du reste à charge (ticket modérateur).
Par définition, une mutuelle est une société de personnes à but non-lucratif organisant la solidarité entre ses membres et dont les fonds proviennent de leurs cotisations. Le fonctionnement des mutuelles françaises est régi par le Code de la mutualité. Ce dernier prévoit notamment que les mutuelles ont l'obligation d'accepter toutes les demandes d'adhésions sans juger de l'état de santé des personnes.
Si vos cotisations à l'Assurance Maladie dépendent de vos revenus, ce n'est pas le cas de celles dédiées à votre mutuelle Santé, qui sont fixes et uniquement liées à l'étendue de leurs garanties. Sauf dans la fonction publique où elles varient également en fonction des revenus.
À quoi sert une mutuelle Santé ?
Le but d’une mutuelle Santé est de prendre en charge tout ou partie des frais de santé qui ne sont pas couverts par votre régime obligatoire d'Assurance Maladie. En complétant les remboursements de la Sécurité sociale, la mutuelle Santé vous permet de diminuer considérablement votre reste à charge, voire de le régler intégralement.
Grâce au principe généralisé du tiers-payant, une mutuelle offre également la possibilité à ses adhérents de ne pas avancer les frais de santé au moment de leur règlement. Autre avantage de poids : elle vous assure une meilleure couverture sur les soins de santé spécialisés les moins bien remboursés par la Sécurité sociale, tels que les soins dentaires, ophtalmologiques ou auditifs.
Quels soins sont pris en charge par une mutuelle Santé ?
Les soins remboursés par une mutuelle Santé diffèrent selon les assureurs et les garanties optionnelles auxquelles vous souhaitez souscrire. Voilà pourquoi, outre la question du prix, il est très important de prendre le temps de la comparaison entre les multiples formules proposées afin de choisir celle qui correspond le mieux à vos besoins.
Généralement, les garanties d'une mutuelle Santé prennent en charge :
• les consultations et autres soins médicaux ;
• l'hospitalisation ;
• les médicaments achetés en pharmacie ;
• les soins ophtalmologiques ;
• les soins dentaires ;
• les soins auditifs.
Comment fonctionnent les remboursements d'une mutuelle Santé ?
Le montant des remboursements d'une mutuelle Santé dépend du pourcentage de garantie indiqué sur votre contrat. Ce taux (100%, 200%, 300%...) est directement lié à la Sécurité sociale, puisque c'est elle qui fixe la part du Tarif de Convention (TC) qu'elle ne rembourse pas. Ce pourcentage diffère en fonction des actes médicaux concernés.
Concrètement, cela signifie que les bases de remboursement sont établies par la Caisse Nationale de l'Assurance Maladie (CNAM). Peu importe ce que vous payez réellement à l'occasion d'un acte médical, sachant que les tarifs peuvent varier considérablement selon les praticiens, le montant remboursé par la Sécurité sociale sera toujours le même.
C'est à partir de ces bases de remboursement que votre mutuelle Santé applique ensuite ses pourcentages de garantie. Lorsque vous bénéficiez d'une garantie à 100%, cela signifie que vous serez remboursé sur la totalité de la base de remboursement fixée par la Sécurité social. Si vous êtes pris en charge à 200%, le remboursement sera le double de la base indiquée par la Sécu, sachant qu'il ne peut excéder le montant que vous avez effectivement payé. À 300%, il sera triplé... etc.
Plus les taux sont élevés, plus votre mutuelle Santé prendra en charge les dépassements d'honoraire régulièrement pratiqués dans le milieu médical (surtout par les médecins spécialisés). C'est pourquoi les contrats de complémentaire Santé affichant les taux de remboursements les plus couvrants sont généralement aussi ceux qui coûtent le plus cher.
Est-il obligatoire de souscrire une mutuelle Santé ?
Parce que tous les Français n'ont pas forcément les moyens nécessaires pour souscrire une complémentaire Santé, l'État a décidé de la rendre obligatoire en entreprise depuis le 1er janvier 2016. Ainsi, chaque société privée est désormais tenue de proposer une mutuelle à ses salariés via un contrat d'assurance collectif.
En revanche, l'adhésion à une mutuelle Santé n'est pas une obligation pour les fonctionnaires et les personnes non-salariées (travailleurs indépendants, retraités, chômeurs...).
Point important : un salarié peut refuser d'adhérer à la mutuelle Santé proposée par son employeur (contrat collectif) s'il estime qu'il bénéficiera d'une meilleure couverture en souscrivant ailleurs un contrat individuel. Le refus peut également être justifié par le fait que vous profitez déjà d'une mutuelle d'entreprise via un autre employeur ou que vous êtes déjà couvert par la mutuelle « familiale » de votre conjoint.
Les employés protégés par la Couverture Maladie Universelle (CMU) ou bénéficiant de l'Aide pour une Complémentaire Santé (ACS) ont eux-aussi la possibilité de refuser la mutuelle de leur entreprise, de même que les personnes en CDD de moins de 3 mois, celles en CDD de plus de 12 mois (si c'est précisé dans l'acte fondateur de la mutuelle) et les salariés affiliés au régime spécial d'Alsace-Moselle.
En plus du montant des cotisations mensuelles, de nombreux éléments sont à comparer avant d'adhérer à une mutuelle Santé. Nous vous recommandons d'être particulièrement attentif à l'étendue des garanties et de leurs exclusions, aux taux de remboursement, au délai de carence et à la pratique ou non du tiers-payant.
Est-il possible d'adapter sa mutuelle Santé à son profil ?
Oui, c'est même ce qui fait toute son efficacité ! Au moment de souscrire une mutuelle Santé, l'objectif premier est d'adapter ses garanties à vos besoins spécifiques. C'est pourquoi il existe des mutuelles « jeunes » (moins chères mais moins protectrices), des mutuelles « familiales » (couvrant parents et enfants) ou encore des mutuelles « seniors » (avec un maximum de garanties).
Vous pouvez également moduler les taux de remboursement de vos frais de santé comme cela vous arrange. Au moment de votre souscription, bien entendu, mais aussi durant toute la durée du contrat en fonction de l'évolution de votre santé. Par exemple, si votre dentition se dégrade, vous avez la possibilité d'augmenter le taux de remboursement des soins dentaires en le faisant passer de 200% à 300%.
En ajustant vos garanties en fonction de vos besoins, vous vous assurez la meilleure couverture au juste prix.
Est-il possible de changer de mutuelle Santé ?
Depuis le 1er décembre 2020, il est possible de résilier votre contrat de mutuelle Santé après un an d'engagement, à tout moment et sans justificatif ni frais supplémentaires. Pour vous simplifier la tâche au maximum, vous pouvez même demander à votre nouvelle mutuelle de s'occuper des démarches administratives à votre place.
Certains changements de situation peuvent aussi justifier une résiliation anticipée au profit d'une autre mutuelle Santé. Nous citerons notamment les cas particuliers que constituent un déménagement, l'adhésion à une mutuelle d'entreprise obligatoire, un départ à la retraite ou encore une modification de la prime annuelle de la part de l'assureur.
Voici une liste de conseils que nous vous recommandons de suivre au moment de comparer les centaines de formules de mutuelle Santé disponibles sur le marché :
• Soyez particulièrement vigilant sur les niveaux de garantie des soins les moins bien remboursés par la Sécurité sociale, c'est-à-dire les frais dentaires, optiques et auditif.
• Les mutuelles affiliées à l'une des plates-formes nationales de gestion de soins sont à privilégier afin de profiter des meilleurs services : qualité des produits, dispense d'avance de frais (tiers-payant), tarifs négociés à la baisse avec les praticiens spécialisés dans les soins dentaires, optiques ou auditifs...
• Vérifiez toujours s'il existe des délais de carence et, si oui, prenez connaissance de leur durée selon les types de soins lorsqu'ils ne sont pas clairement stipulés.
• Lorsque vous êtes en couple et souscrivez à deux mutuelles d'entreprise différentes, prenez le temps de comparer les contrats « familiales » afin d'opter pour le mieux-disant et résilier l'autre. Vous pouvez également souscrire aux deux mutuelles et utiliser l'une d'entre elles comme sur complémentaire Santé.
• Lorsque vous bénéficiez d'une offre promotionnelle sur les premiers mois ou la première année de cotisation, assurez-vous que la hausse des tarifs prévue pour les années suivantes ne soit pas trop conséquente.
• En ce qui concerne les frais hospitaliers, soyez attentif au niveau de remboursement de la chambre particulière, dont les prix journaliers varient, mais aussi à la prise en charge des dépassements d'honoraires réclamés par les chirurgiens et les anesthésistes.
• Si vous venez de partir à la retraite et même si vous êtes libre de conserver votre mutuelle entreprise (à des conditions tarifaires forcément moins avantageuses, du fait des majorations tarifaires), il est judicieux d'opter pour un contrat senior plus protecteur en termes de garanties.
• Pour différencier deux offres qui semblent identiques, pensez à vérifier l'étendue des services annexes proposés comme l'aide à domicile, l'accès à la téléconsultation (de plus en plus répandue) ou à un système de téléassistance, la géolocalisation des praticiens facilitant le tiers-payant ou des meilleurs établissements médicaux en fonction de vos pathologies ou encore le service d'analyse de devis qui vous permet de mettre en concurrence l'ensemble des professionnels de santé et donc, de négocier les meilleurs tarifs.
• Vérifiez toujours si le montant affiché des prestations garanties en euros (et non en pourcentages) est uniquement celui du complément remboursé par la mutuelle ou s'il inclut aussi la participation versée par votre régime général obligatoire. Une information cruciale qui figure souvent sous le « Tableau des Garanties » dans les Conditions Générales.
Pourquoi est-il primordial de comparer les offres avant de souscrire une mutuelle Santé ?
Parce qu'on peut rapidement se retrouver submergé par l'abondance et la diversité des offres de mutuelle Santé, avoir recours à la comparaison demeure le moyen le plus judicieux pour dénicher la formule la mieux adaptée à vos besoins, tout en vous assurant du meilleur rapport qualité/prix.
De nombreux comparateurs sont disponibles en ligne, dont la plupart sont gratuits et sans engagement. Plus ou moins précis et faciles d'accès selon les organismes qui les proposent, ces comparateurs automatiques vous permettent de réaliser une étude de marché en seulement quelques clics. Pratique pour obtenir rapidement une vue d'ensemble du marché, le comparateur est aussi très utile pour renégocier à la baisse un contrat en cours ou trouver une mutuelle moins chère à garanties égales.
Comment utiliser le comparateur de mutuelle Santé mis à votre disposition par FLOA ?
Gratuit, sans engagement, rapide et ultra simple à utiliser, le comparateur mis à disposition par FLOA vous permet de comparer instantanément plus de 200 offres de mutuelles Santé.
La simulation de tarif effectuée par notre comparateur se base sur les informations personnelles que vous fournissez au moment de remplir le formulaire en ligne (sans préciser vos coordonnées) et sur vos besoins en matière de remboursement pour les différents postes de santé (consultation, hospitalisation, frais dentaires ou d'optique...).
En modulant les taux de remboursement selon votre profil et vos exigences, vous pourrez comparer l'ensemble des tarifs affichés par les mutuelles (à niveau égal de garanties) et opter pour la plus attractive.
Enfin, et uniquement si vous le souhaitez, vous avez la possibilité de demander à être contacté par la mutuelle qui vous intéresse.
